DUE 16 แบบประเมินความเหมาะสมในการใช้ยาปฏิชีวนะ รพ.ตร.DUE #16

รายการยาปฏิชีวนะแยกตามกลุ่มโครงสร้าง
Penicillins
     Amoxicillin +Clavulanate Inj
          Augmentin® 2.2 g
     Ampicillin +Sulbactam Inj
          Unasyn® 3 g
          Sulam 1.5 g หรือ generic เดียวกัน
     Piperacillin + Tazobactam Inj
          Tazocin® 4.5 g
          Astaz-P 4.5 g
Cephalosporins
     Ceftriaxone Inj
          Rocephin® 2 g

     Ceftazidime
          Fortum® 2 g
     Cefoperazone + Sulbactam Inj
          Sulperazon® 1.5 g
          Sulcef® หรือ generic เดียวกัน
Fluoro-quinolones
     Ciprofloxacin
          Ciprobay® 400 mg
     Levofloxacin Inj
          Cravit® 500 mg, 750 mg
     Moxifloxacin Inj
          Avelox® 400 mg
Macrolides
     Azithromycin Inj.
          Zithromax® 500 mg
Carbapenems
     Ertapenem Inj(NED)
          Invanz® 1 g
     Imipenem + Cilastatin Inj
          Tienam® 500 mg
          Prepenem® 500 mg หรือ generic เดียวกัน
     Meropenem Inj
          Meronem® 1 g
          Mapenem®
     Doripenem Inj(NED)
          Doribax® 500 mg
Glycopeptides
     Vancomycin Inj
          Vancin-S
     Teicoplanin Inj(NED)
          Targocid® 200 mg
     Fosfomycin Inj
          Fosmicin® 4 g
หมายเหตุ:
- กรณีแพทย์ผู้ขอใช้ไม่ใช่แพทย์ Staff ของ รพ.ตร. ให้ลงชื่อแพทย์ Staff กำกับด้วยทุกครั้ง
- ให้หอผู้ป่วยส่งแบบประเมินความเหมาะสม ฯ ที่กรอกรายละเอียดครบถ้วนมาพร้อมกับสำเนา DOS เมื่อต้องการเบิกยา
- แบบฟอร์มนี้เบิกได้ที่ กลุ่มงานเภสัชกรรม รพ.ตร. อาคารเภสัชกรรม ชั้น 8 โทร. 6211, 6212
- IPD (DUE16) : ให้แนบมากับ order แรกของการสั่งใช้ยา

Download แบบฟอร์ม DUE16