แบบฟอร์ม

รายชื่อแบบฟอร์มเกี่ยวกับยาที่ใช้ในโรงพยาบาล

• ใบส่งแลกเปลี่ยนยาในรถ EMERGENCY (ก่อน 7 เดือน)
  1. ส่งใบมาติดต่อที่ห้องยาผู้ป่วยใน (1 ฉบับ)
  2. ยาที่ส่งเปลี่ยนต้องมีอายุเกิน 7 เดือนขึ้นไป ณ วันที่มาติดต่อ
• แบบฟอร์มแจ้งเภสัชกรให้คําปรึกษาเรื่องยา (Counselling)
• ใบแจ้ง ADR
• แบบฟอร์มตรวจสอบยา
• แบบฟอร์มขอตรวจ gene เพื่อป้องกันการแพ้ยา carbamazepine
• แบบฟอร์มขอยืมยา Erythropoietin (EPO) หมายเหตุ แนวทางฯ อยู่หลังแบบฟอร์ม
• แบบฟอร์มขอใช้ยาวัตถุออกฤทธิ์ประเภท 2
• แบบฟอร์มขออนุมัติใช้ยาปฏิชีวนะ TYGACIL® / ZYVOX® / ERAXIS®

รายการยา 3 รายการ
1. Tygacil (Tigecycline)
2. Zyvox (Linezolid)
3. Eraxis (Anidulafungin)
หมายเหตุ
1. ต้องได้รับอนุมัติจาก พตร. ในทุกกรณีกับผู้ป่วยทุกราย
2. สิทธิ สปสช. ชําระเงินเอง
3. สิทธิ ปกส. ชําระเงินเองหรือแนบมาพรอมกับแบบฟอร์มขอใช้ยานอกบัญชียาหลักสําหรับผู้ป่วยประกันสังคมซึ่งได้รับการอนุมัติแล้วจากนายแพทย์ใหญ่ หรือประธานคณะทํางานประกันสังคม โรงพยาบาลตํารวจ

• ใบรับรองการใช้ยากูลโคซามีนซัลเฟต (Glucosamine Sulfate)

1. แพทย์ผู้มีสิทธิสั่งจ่าย (แพทย์เฉพาะทาง)  

     1.1 อายุรแพทย์โรคข้อ  

     1.2 เวชศาสตร์ฟื้นฟู 

     1.3 ออร์โธปิดิกส์

2. แนวทางกำกับการใช้ยา

      2.1 ใบรับรองการใช้ยากูลโคซามีนซัลเฟต 1 [สำหรับเก็บใน OPD card]

      2.2 ใบรับรกองการใช้ยากูลโคซามีนซัลเฟต 2 [สำหรับสั่งยาต่อเนื่อง-ส่งห้องยา]

• แบบฟอร์มประกอบการสั่งใช้ยา Clopidogrel (เฉพาะสิทธิ สปสช.)

หมายเหตุ
1. เป็นยาในบัญชียาหลักแห่งชาติ
2. แบบฟอร์มนี้ใช้เฉพาะสิทธิ สปสช. โดยจะได้รับยาที่ สปสช. จัดหาให้
3. ผู้ป่วยสิทธิอื่นจะได้รับยาที่โรงพยาบาลตำรวจจัดหาให้ ซึ่งเบิกจ่ายตามสิทธิ
แบบฟอร์มประกอบการสั่งใช้ยา Clopidogrel

•  แบบฟอร์มขออนุมัติใช้ยาต้นแบบ (Original) หมายเหตุ: สามารถจ่ายยาได้เมื่อ พตร ลงนาม

• แบบฟอร์มบัญชียา จ2ข้อกำหนดในการสั่งใช้ยาตามใบบัญชียา จ2
  ขรก. : สิทธิข้าราชการ
  ปกส. : สิทธิประกันสังคม
  สปสช. : สิทธิหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า
  อื่นๆ : สิทธิอื่นที่นอกจาก 3 สิทธิหลักหมายเหตุ:
  ใช้ตามข้อบ่งใช้ที่กำหนดของแต่ละสิทธิเท่านั้น (ข้อบ่งใช้ตามหัวข้อย่อย)
  หอผู้ป่วย ขอรับเอกสารได้จากหน่วยเภสัชสนเทศ อาคารเภสัชกรรมชั้น 7 โทร.6213
  เมื่อแพทย์ผู้รักษาลงชื่อแล้วสามารถส่งแบบฟอร์มมาที่ห้องยาได้เลย (กระบวนการที่เหลือห้องยาจะเป็นผู้ดำเนินการต่อ)
   รายการยาบัญชี จ2
  1. Botulinum A toxin
  1.1 โรคคอบิด (Cervical dystonia) ชนิด Idiopathic [ทุกสิทธิ]Download
  1.2 โรคใบหน้ากระตุกครึ่งซีก (Hemifacial spasm) ชนิด Idiopathic [ทุกสิทธิ]Download
  2. Liposomal amphotericin B
  - โรค Invasive fungal infections ในผู้ป่วยที่ไม่สามารถทนต่อยา Conventional amphotericin B [ทุกสิทธิ]Download
  3. Leuprorelin acetate
  - ภาวะ central (gonadotrophin dependent) precocious puberty [ขรก. / สปสช. / อื่นๆ]Download
  4. Docetaxel
  4.1 มะเร็งเต้านมระยะเริ่มต้นหรือระยะลุกลาม เฉพาะผู้ป่วยที่มีปัญหาโรคหัวใจ [ทุกสิทธิ]Download
  4.2 มะเร็งปอดชนิด non-small cell ระยะลุกลาม [ทุกสิทธิ]Download
  4.3 มะเร็งต่อมลูกหมาก ระยะแพร่กระจาย [ทุกสิทธิ]Download
  5. Imatinib mesialte
  5.1 chronic myelogenous leukemia (CML) ระยะ chronic stable phase [ทุกสิทธิ]Dowhload
  5.2 ข้อบ่งใช้ gastrointestinal stromal tumors (GISTs) ระยะลุกลามหรือมีการกระจายของโรค [ทุกสิทธิ]Download
  6. Human normal immunoglobulin, intravenous (IVIG)
  6.1 โรคคาวาซากิระยะเฉียบพลัน (acute phase of Kawasaki disease) [ขรก. / สปสช. / อื่นๆ]Download
  6.2 โรคภูมิคุ้มกันบกพร่องปฐมภูมิ (primary immunodeficiency diseases) [ทุกสิทธิ]Download
  6.3 โรค idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) ชนิดรุนแรง [ทุกสิทธิ]Download
  6.4 autoimmune hemolytic anemia (AIHA) ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาตามขั้นตอนมาตรฐานการรักษา และมีอาการรุนแรงที่อาจเป็นอันตรายถึงแก่ชีวิต [ทุกสิทธิ]Download
  6.5 โรค Guillain-Barre syndrome ที่มีอาการรุนแรง [ทุกสิทธิ]Download
  6.6 โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงชนิดร้ายระยะวิกฤต (myasthenia gravis, acute exacerbation หรือ myasthenic crisis) [ทุกสิทธิ]Download
  6.7 โรค pemphigus vulgaris ที่มีอาการรุนแรง และไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยามาตรฐาน [ทุกสิทธิ]Download
  6.8 hemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH) [ขรก. / สปสช. / อื่นๆ]Download
  7. Letrozole
  - มะเร็งเต้านมที่มี hormone receptor เป็นบวก [ทุกสิทธิ]Download
  8. Peginterferon
  8.1 Chronic Viral Hepatitis C Infection [ทุกสิทธิ]Download
  8.2 Chronic Viral Hepatitis C Infection สําหรับผู้ป่วยติดเชื้อ HIV [ทุกสิทธิ]Download
  9. Epoetin alpha/beta (EPO)
  9.1 ภาวะโลหิตจางจากโรคไตเรื้อรังที่ไม่พบสาเหตุอื่นที่รักษาได้ และบำบัดทดแทนไตด้วยวิธีการล้างช่องท้องด้วยน้ํายาอย่างถาวร (CAPD) [สปสช. / ปกส.]Download
  9.2 ภาวะโลหิตจางจากโรคไตเรื้อรังที่ไม่พบสาเหตุอื่นที่รักษาได้ [ขรก.]Download
  10. Antithymocyte globulin ชนิด rabbit
  - Severe aplastic anemia [สปสช.]Download
  11. Linezolid
  - โรคติดเชื้อ Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) [สปสช.]Download
  12. Voriconazole (IV/Oral)
  - Invasive aspergillosis [ทุกสิทธิ]Download
  13. Bevacizumab
  13.1 โรคจุดภาพชัดจอเสื่อมเหตุสูงวัยแบบเปียกที่มีเส้นเลือดงอกใหม่ใต้รอยบุ๋มจอตา (Wet form of subfoveal, juxtafoveal choroidal neovascularization (CNV) due-to aged related macular degeneration) [ทุกสิทธิ]Download
  13.2. ข้อบ่งใช้โรคจุดภาพชัดจอตาบวมจากเบาหวาน (Diabetic Macular Edema) [ทุกสิทธิ]Download
  14. Dasatinib
  - Chronic myeloid leukemia (CML) ระยะ chronic หรือ accelerated phase ที่ดื้อต่อ Nilotinib [สปสช. / ปกส. / อื่นๆ]Download
  15. Nilotinib
  - ข้อบ่งใช้ Chronic myeloid leukemia (CML) ระยะ chronic หรือ accelerated phase ที่ดื้อต่อ imatinib [ทุกสิทธิ]Download
  16. Transtuzumab
  - มะเร็งเต้านมระยะเริ่มต้นที่มี HER2 receptor เป็นบวก [ทุกสิทธิ]Download
  17. Thyrotropin alfa
  - well-differentiated thyroid cancer [ทุกสิทธิ]Download
  

ข้อกำหนดในการสั่งใช้ยาตามใบ DUE

S (Starter) : แพทย์ผู้เริ่มสั่งใช้ยาต้องมีรายชื่อในใบ DUE

R (Refill) : แพทย์ผู้สั่งใช้ยาต่อเนื่องต้องมีรายชื่อในใบ DUE

 หมายเหตุ

1. OPD : ใบ DUE ที่อายุเกิน 6 เดือนให้ทำการประเมินความเหมาะสมใหม่อีกครั้ง

2. IPD (DUE16) : ให้แนบมากับ order แรกของการสั่งใช้ยา
Download แบบฟอร์มรายการยาที่ทำ DUE

DUE 1 lipid-lowering agents [S]
DUE 2 antidiabetes [S]
DUE 3 COX-2 inhibitors [S]
DUE 4 osteoporotic drugs [S]
DUE 5 proton pump inhibitors [S]
DUE 6 antiviral for chronic hepatitis B & C [S/R]
DUE 7 antihypertensive drugs [S]
DUE 8 antiplatelets [S]
DUE 9 alzheimer's drugs [S/R]
DUE 10 antidepressants [S]
DUE 11 drug for neuropathic pain [S]
DUE 12 nootropic drugs [S]
DUE 13 chemotherapy [S/R]
DUE 14 iron detoxifying agent [S/R] ***EXJADE***
DUE 15 acitretin (neotigason) [S/R]
DUE 16 antibiotics ***ใช้เฉพาะผู้ป่วยใน
DUE 17 new oral anticoagulants (NOACs) [S/R]